"과잉진료 유도했나요?" 대놓고 경고하자… 그 많던 실손보험금 지급액 뚝

    입력 : 2017.07.12 19:35

    /조선DB

    실손의료보험의 보험료 인하가 어려운 것은 높은 손해율(거둔 보험료 대비 지급 보험금 비율) 때문이다. 작년 평균 손해율은 131%에 이른다. 가입자에게 거둔 보험료보다 더 많은 돈을 보험금으로 내줬다는 뜻이다. 보험사들은 이를 근거로 보험료 인하에 난색이다. 하지만 '보험사의 계도만으로 손해율을 떨어트릴 수 있다'는 사례가 나왔다.

    12일 금융 당국과 우체국금융개발원(금융원)에 따르면, 금융원은 올 상반기 계도 활동으로 실손보험금 지급액을 10~30% 떨어뜨렸다. 높은 손해율의 주요 원인은 일부 가입자의 과잉진료로 드러났다. 실손보험 가입자의 70%가 보험금을 지급받은 이력이 없는데, 일부 가입자가 과잉진료 후 보험금을 청구하면서 높은 손해율을 기록하고 있는 것이다.

    금융원은 우체국보험으로 실손보험 청구가 들어온 사례를 분석해서 보험금 지급액 상위 3%인 병의원 306개와 보험금 지급액 상위 1%인 설계사 283명을 골라냈다.

    금융원은 직원 5명으로 태스크포스(TF)를 꾸려 상반기 동안 전국을 돌며 해당 병원과 설계사를 대면 방문했다. '과잉진료를 부추기거나 안내한 정황이 있으니 모니터링을 강화하겠다'고 경고한 것이다.

    경고만으로 효과가 있을지 내부적으로 논란이 있었는데, 의외로 효과가 나타났다. 3~5월 중 전년 같은 기간과 비교해 해당 병원에 대한 지급액은 10.7%, 해당 설계사가 관리하는 고객에 대한 지급액은 33.2% 감소한 것이다.

    금융 당국은 이번 사례를 관심 있게 지켜보고 있다. 금융 당국 관계자는 "보험사들이 병원의 과잉진료만 탓하면서 손해율 관리 노력을 덜 하고 있는데, 예방 활동으로 손해율을 충분히 떨어뜨릴 수 있음이 증명됐다"며 "과잉진료는 건강보험 재정에도 악영향을 끼치는 만큼 다양한 사전 예방 방안을 연구해 보겠다"고 말했다.
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