보험 청구하면 받을 수 있을까? 혼동하기 쉬운 실손보험 5가지

금융감독원은 국민들이 일상적인 금융거래 과정에서 알아두면 유익한 실용금융정보를 알기 쉽게 정리하여 홈페이지를 통해 게시하고 있다. 그중에서 '실손의료보험 보장되는 것과 안 되는 것'에 대해 알아보자.

실손의료보험이란?

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. 많은 사람들이 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있기 때문에 자칫 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽다. 

01. 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장

병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다. 또 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않는다. 반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.

02. 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 단, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다.

03. 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장

실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대술과 쌍꺼풀수술은 보장되지 않는 진료항목이다. 그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.

04. 치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장

치아질환 치과치료(질병코드 K00～K08), 한방치료 및 직장·항문 질환치료(질병코드 I84, K60～K62, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 단, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장된다. 그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.

05. 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 비보장
 
임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아니다. 예를 들면, 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다.

한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금(질병코드 N39.3, N39.4, R32)은 보장 대상에서 제외된다.